|
ЗАТВЕРДЖУЮ
_________________________________________
(посада роботодавця або керівника органу, який
_________________________________________
утворив комісію з розслідування (спеціального
_________________________________________
розслідування) нещасного випадку (аварії)
____________ ____________________________
(підпис) (ініціали та прізвище)
___ ______________ 20__ р.
М. П.
|
АКТ
проведення розслідування (спеціального розслідування) нещасного випадку (аварії), що стався (сталася)
___ _____________ 20__ р. о ___ год. ___ хв.
|
на _________________________________________________________________________________
(найменування підприємства, код згідно з ЄДРПОУ,
___________________________________________________________________________________
найменування органу, до сфери управління якого належить підприємство)
_____________________ ___________________________________________________
(дата складення акта) (місце складення акта)
Комісія, утворена наказом від ___ _____________ 20__ р. N _____________
___________________________________________________________________________________
(найменування органу, який утворив комісію з розслідування (спеціального розслідування)
___________________________________________________________________________________
нещасного випадку (аварії)
у складі голови _________________________ ____________________________________________
(прізвище, ім’я та по батькові) (посада, місце роботи)
членів комісії __________________________ _____________________________________________
(прізвище, ім’я та по батькові) (посада, місце роботи)
та за участю ___________________________ _____________________________________________
(прізвище, ім’я та по батькові) (посада, місце роботи)
провела з ___ ____________ 20__ р. по ___ _____________ 20__ р.
розслідування (спеціальне розслідування) нещасного випадку (аварії), що стався (сталася)
___________________________________________________________________________________
(місце нещасного випадку (аварії), кількість потерпілих,
___________________________________________________________________________________
у тому числі із смертельним наслідком)
Роботу комісії продовжено згідно з наказом від ___ _____________ 20 р. N ___ у зв’язку з
___________________________________________________________________________________
(зазначаються підстави для продовження строку проведення розслідування)
|
1. Відомості про потерпілого (потерпілих)
|
___________________________________________________________________________________
(прізвище, ім’я та по батькові, дата народження, домашня адреса, професія (посада),
___________________________________________________________________________________
загальний стаж роботи, у тому числі на підприємстві, за професією;
___________________________________________________________________________________
дата проходження навчання, інструктажу, перевірки знань з охорони праці,
___________________________________________________________________________________
попереднього та періодичного медичного огляду, професійного добору;
___________________________________________________________________________________
наслідки нещасного випадку, діагноз, який встановив лікувально-профілактичний заклад)
___________________________________________________________________________________
(відомості про членів сім’ї, які перебувають на утриманні потерпілого, у разі нещасного
___________________________________________________________________________________
випадку із смертельним наслідком – прізвище, ім’я та по батькові, рік народження,
___________________________________________________________________________________
ступінь родинного зв’язку, рід занять)
|
2. Характеристика підприємства, об’єкта, дільниці та місця, де стався нещасний випадок (сталася аварія)
|
___________________________________________________________________________________
(стисла характеристика підприємства, об’єкта, дільниці та місця, де стався нещасний
___________________________________________________________________________________
випадок (сталася аварія), із зазначенням відомостей про затверджений та фактичний
___________________________________________________________________________________
режим роботи підприємства, об’єкта (устаткування) до настання нещасного випадку (аварії)
___________________________________________________________________________________
(стан об’єкта (дільниці), устаткування (конструкцій) і матеріалів
___________________________________________________________________________________
перед нещасним випадком (аварією); висновок про їх відповідність нормативним вимогам)
___________________________________________________________________________________
(відомості про аналогічні нещасні випадки (аварії), що сталися на підприємстві)
___________________________________________________________________________________
(опис організації роботи з охорони праці на підприємстві та її
___________________________________________________________________________________
недоліків (зазначаються тільки у разі групового нещасного випадку
___________________________________________________________________________________
та нещасного випадку із смертельним наслідком)
|
3. Обставини, за яких стався нещасний випадок (сталася аварія)
|
___________________________________________________________________________________
(опис подій, що сталися, робіт, що проводилися до настання нещасного
___________________________________________________________________________________
випадку (аварії), їх процесу з початку зміни із зазначенням
___________________________________________________________________________________
керівника робіт, його вказівок, дій потерпілого (потерпілих) та
___________________________________________________________________________________
інших осіб, причетних до настання нещасного випадку (аварії)
___________________________________________________________________________________
(послідовний виклад подій із зазначенням небезпечних та шкідливих
___________________________________________________________________________________
виробничих факторів, які впливали на потерпілого (потерпілих), перелік машин,
___________________________________________________________________________________
інструментів, устаткування, експлуатація яких призвела до
___________________________________________________________________________________
нещасного випадку, небезпечних умов і дій
___________________________________________________________________________________
потерпілого (потерпілих) або інших осіб, характеру аварії)
___________________________________________________________________________________
(перелік заходів, вжитих для ліквідації наслідків
___________________________________________________________________________________
нещасного випадку (аварії), надзвичайної ситуації або плану
___________________________________________________________________________________
локалізації аварійних ситуацій, висновки експертизи (якщо проводилась),
___________________________________________________________________________________
(відомості про осіб, що є свідками нещасного випадку, із зазначення їх прізвищ, імен та
___________________________________________________________________________________
по батькові, постійного місця проживання)
|
4. Причини настання нещасного випадку (аварії)
|
___________________________________________________________________________________
(основні технічні, організаційні та психофізіологічні причини
___________________________________________________________________________________
настання нещасного випадку (аварії), включаючи перевищення гранично
___________________________________________________________________________________
допустимого рівня небезпечних і шкідливих
___________________________________________________________________________________
виробничих факторів, невідповідність засобів колективного,
___________________________________________________________________________________
індивідуального та медичного захисту встановленим
___________________________________________________________________________________
вимогам та їх недостатність (якщо це вплинуло на подію)
___________________________________________________________________________________
(узагальнені результати проведеної органами державного нагляду за охороною
___________________________________________________________________________________
праці та іншими органами перевірки стану охорони праці на
___________________________________________________________________________________
підприємстві, які безпосередньо стосуються нещасного випадку
___________________________________________________________________________________
(у разі настання групового нещасного випадку та нещасного випадку із смертельним наслідком)
|
5. Заходи щодо усунення причин настання нещасного випадку (аварії)
|
___________________________________________________________________________________
(заходи щодо усунення безпосередніх причин настання
___________________________________________________________________________________
нещасного випадку, запобігання подібним нещасним випадкам,
___________________________________________________________________________________
а також ліквідації наслідків аварії (у разі потреби)
|
6. Висновок комісії
|
___________________________________________________________________________________
(нещасний випадок визнано (не визнано) таким, що пов’язаний з виробництвом,
___________________________________________________________________________________
із зазначенням відповідного пункту Порядку проведення розслідування та ведення обліку
___________________________________________________________________________________
нещасних випадків, професійних захворювань і аварій на виробництві)
___________________________________________________________________________________
(складається акт за формою Н-1 (у разі, коли випадок визнано таким, що пов’язаний з виробництвом),
___________________________________________________________________________________
картка за формою П-5 (у разі виявлення гострого професійного захворювання чи отруєння)
___________________________________________________________________________________
(відомості про осіб, у тому числі потерпілого, працівників іншого
___________________________________________________________________________________
підприємства або сторонніх осіб, дії або бездіяльність яких
___________________________________________________________________________________
призвели до настання нещасного випадку (аварії), перелік порушень вимог
___________________________________________________________________________________
законодавства про охорону праці, посадових інструкцій тощо (із
___________________________________________________________________________________
зазначенням статей, розділів, пунктів)
___________________________________________________________________________________
(пропозиції щодо притягнення до відповідальності осіб, дії або
___________________________________________________________________________________
бездіяльність яких призвели до настання нещасного випадку (аварії)
___________________________________________________________________________________
(дані про зустріч членів комісії з потерпілими
___________________________________________________________________________________
або членами їх сімей чи уповноваженими особами, які представляють їх інтереси,
___________________________________________________________________________________
з метою розгляду питань щодо розв’язання соціальних проблем, які
___________________________________________________________________________________
виникли внаслідок нещасного випадку, пропозиції щодо їх
___________________________________________________________________________________
розв’язання відповідними органами, роз’яснення потерпілим або членам
___________________________________________________________________________________
їх сімей чи уповноваженим особам, які представляють їх інтереси, прав у зв’язку з
___________________________________________________________________________________
настанням нещасного випадку)
|
7. Перелік матеріалів, що додаються
|
Голова комісії
|
____________
(підпис)
|
______________________
(ініціали та прізвище)
|
|
Члени комісії
|
____________
(підпис)
|
______________________
(ініціали та прізвище)
|
|
|
____________
(підпис)
|
______________________
(ініціали та прізвище)
|
|
Примітки:
|
1. У пункті 1 у разі настання групового нещасного випадку зазначаються відомості про кожного потерпілого.
Відомості про членів сім’ї, які перебувають на утриманні потерпілого, можуть бути викладені у формі таблиці.
2. У пункті 2, якщо нещасний випадок стався внаслідок аварії, зазначаються категорія аварії, обсяги втрати продукції (у натуральному виразі та у гривнях), розмір матеріальних втрат, спричинених аварією (у гривнях).
3. У пункті 4 після викладення кожної причини відзначається, які вимоги законодавства про охорону праці та захист населення і територій від надзвичайних ситуацій, інструкцій з безпечного проведення робіт і посадових інструкцій порушено (із зазначенням статті, розділу, пункту тощо).
4. У пункті 5 зазначаються заходи щодо усунення причин настання нещасного випадку (аварії), які можуть бути викладені у формі таблиці, із зазначенням строків і відповідальних за їх виконання.
|
