___________________________ |
ЕКСТРЕНЕ ПОВІДОМЛЕННЯ
про звернення потерпілого щодо настання нещасного випадку на виробництві
1. Прізвище, ім’я та по батькові потерпілого ______________________________________________ 2. Вік (повних років) _________________________________________________________________ 3. Місце проживання _________________________________________________________________ 4. Найменування і місцезнаходження підприємства, де працює потерпілий ___________________ 5. Попередній діагноз ________________________________________________________________ 6. Дата: травмування (захворювання, отруєння) ___ _____________ 20__ р. встановлення діагнозу ___ ______________ 20__ р. госпіталізації ___ _____________ 20__ р. 7. Місце госпіталізації ________________________________________________________________ 8. Небезпечний, шкідливий виробничий фактор, який спричинив травмування (захворювання, 9. Дата і час передачі первинної інформації ___ _____________ 20__ р. ___ год. ___ хв. |
||
_______________________ |
____________ |
_____________________ |
_______________________ |
____________ |
_____________________ |