___________________________
             (найменування лікувально-
___________________________
            профілактичного закладу,
___________________________
        ініціали та прізвище керівника)

 

ЕКСТРЕНЕ ПОВІДОМЛЕННЯ
про звернення потерпілого щодо настання нещасного випадку на виробництві

1. Прізвище, ім’я та по батькові потерпілого ______________________________________________
___________________________________________________________________________________

2. Вік (повних років) _________________________________________________________________

3. Місце проживання _________________________________________________________________

4. Найменування і місцезнаходження підприємства, де працює потерпілий ___________________
___________________________________________________________________________________

5. Попередній діагноз ________________________________________________________________

6. Дата: травмування (захворювання, отруєння) ___ _____________ 20__ р.

                     встановлення діагнозу ___ ______________ 20__ р.

                     госпіталізації ___ _____________ 20__ р.

7. Місце госпіталізації ________________________________________________________________
                                                                                 (найменування лікувально-профілактичного закладу)
___________________________________________________________________________________

8. Небезпечний, шкідливий виробничий фактор, який спричинив травмування (захворювання,
отруєння) __________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________

9. Дата і час передачі первинної інформації ___ _____________ 20__ р. ___ год. ___ хв.

_______________________
     (посада особи, яка надіслала
                    повідомлення)

____________
(підпис)

_____________________
(ініціали та прізвище)

_______________________
     (посада особи, яка одержала
                    повідомлення)

____________
(підпис)

_____________________
(ініціали та прізвище)

Share
Опубліковано
Buhgalter

Recent Posts

Чи треба індексувати зарплату у лютому 2025 року?

Нагадаємо, що стаття 34 Держбюджету-2025 містить три ключові положення: •Індекс споживчих цін для індексації грошових…

1 тиждень ago

Які правила надання відстрочки для студентів та викладачів?

Міноборони розповідає, що надання відстрочки здобувачам професійної, фахової передвищої та вищої освіти, інтернів і докторантів, а також…

2 тижні ago

З 1 лютого будуть зменшені ліміти на карткові перекази

Ще 10 грудня 2024 року окремі банки підписали Меморандум про забезпечення прозорості функціонування ринку платіжних…

2 тижні ago

Як заповнювати нову форму ТТН: детальна інструкція від Мінрозвитку

Йдеться про наказ № 1332, яким вносяться зміни до Правил перевезень вантажів автомобільним транспортом в Україні. Документ…

2 тижні ago

З якої дати діятимуть оновлені форми та зміст фіскальних чеків?

Податківці у підкатегорії 109.10 «ЗІР» зазначили, що наказом Мінфіну від 30.12.2024 №674 «Про внесення зміни до пункту 4…

3 тижні ago

Чи подавати ФОПам Додаток ЄСВ у складі декларацій за 2024 рік у разі його несплати через “воєнну” пільгу?

Податківці у підкатегорії 201.06 «ЗІР» підкреслили, що відповідно до п. 9-19 розд. VIII «Прикінцеві та перехідні положення»…

3 тижні ago