___________________________
             (найменування лікувально-
___________________________
            профілактичного закладу,
___________________________
        ініціали та прізвище керівника)

 

ЕКСТРЕНЕ ПОВІДОМЛЕННЯ
про звернення потерпілого щодо настання нещасного випадку на виробництві

1. Прізвище, ім’я та по батькові потерпілого ______________________________________________
___________________________________________________________________________________

2. Вік (повних років) _________________________________________________________________

3. Місце проживання _________________________________________________________________

4. Найменування і місцезнаходження підприємства, де працює потерпілий ___________________
___________________________________________________________________________________

5. Попередній діагноз ________________________________________________________________

6. Дата: травмування (захворювання, отруєння) ___ _____________ 20__ р.

                     встановлення діагнозу ___ ______________ 20__ р.

                     госпіталізації ___ _____________ 20__ р.

7. Місце госпіталізації ________________________________________________________________
                                                                                 (найменування лікувально-профілактичного закладу)
___________________________________________________________________________________

8. Небезпечний, шкідливий виробничий фактор, який спричинив травмування (захворювання,
отруєння) __________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________

9. Дата і час передачі первинної інформації ___ _____________ 20__ р. ___ год. ___ хв.

_______________________
     (посада особи, яка надіслала
                    повідомлення)

____________
(підпис)

_____________________
(ініціали та прізвище)

_______________________
     (посада особи, яка одержала
                    повідомлення)

____________
(підпис)

_____________________
(ініціали та прізвище)

Share
Опубліковано
Buhgalter

Recent Posts

Где можно провести конференцию под Киевом

Аренда помещений для конференций в Киеве может понадобиться для проведения деловых мероприятий, таких как конференции,…

5 днів ago

Відрахування із зарплати: які встановлені ліміти?

Держпраці зазначає, щовідрахування із заробітної плати регулюються законодавством України. Відповідно до ст. 128 Кодексу законів про…

1 тиждень ago

Як вибрати якісний USB-кабель: вплив на швидкість заряджання та безпеку пристрою

  У сучасному світі смартфони, планшети та інші гаджети стали незамінними помічниками в повсякденному житті.…

1 тиждень ago

Відсутність ТТН: як відобразити транспортні витрати в обліку?

Головне управління ДПС у Запорізькій області нагадує, що згідно з пп. 134.1.1 п. 134.1 ст.…

1 тиждень ago

Нові правила працевлаштування осіб з інвалідністю

15 січня ВРУ прийняла у ІІ читанні законопроєкт №5344-д про внесення змін до деяких законів України щодо…

1 тиждень ago

Виды ножей и ножниц: советы по выбору начинающим строителям от Tekmanshop

Ножи и ножницы широко применяются в разных сферах, включая строительство и ремонт. Независимо от того…

1 тиждень ago