Додаток 2 |
ПОВІДОМЛЕННЯ
про нещасний випадок
1. Дата і час настання нещасного випадку _______________________________________________ 2. Найменування підприємства та органу виконавчої влади, до сфери управління якого воно 3. Код підприємства згідно з: ЄДРПОУ ___________________________________________________________________________ КВЕД (класифікація видів економічної діяльності) __________________________________________ КОАТУУ (класифікатор об’єктів адміністративно-територіального устрою України) КОПФГ (класифікація організаційно-правових форм господарювання) КОДУ (класифікація органів державного управління) ______________________________________ 4. Місцезнаходження та телефон підприємства, працівником якого є потерпілий 5. Місце, де стався нещасний випадок (виробництво, цех, дільниця, приміщення тощо), і його 6. Відомості про потерпілого (потерпілих): прізвище, ім’я та по батькові __________________________________________________________ характер травм ______________________________________________________________________ дата смерті _________________________________________________________________________ місце роботи _______________________________________________________________________ професія ___________________________________________________________________________ дата народження (число, місяць, рік) ___________________________________________________ загальний стаж роботи _______________________________________________________________ стаж роботи за професією (посадою) ___________________________________________________ сімейний стан ______________________________________________________________________ прізвище, ім’я та по батькові дітей із зазначенням року їх народження 7. Стислий опис обставин і ймовірні причини нещасного випадку (згідно з класифікатором, 8. Ініціали та прізвище державного інспектора з охорони праці, який здійснює державний нагляд на підприємстві, де стався нещасний випадок ___________________________________________________________________________________ 9. Ініціали та прізвище страхового експерта Фонду соціального страхування від нещасних 10. Дата і час передачі інформації ______________________________________________________ 11. Посада, ініціали та прізвище особи, яка передала інформацію 12. Причина несвоєчасної передачі інформації ___________________________________________
|
||
___________________________ |
____________ |
________________________ |
М. П. |