Додаток 4 до Порядку №1232. АКТ про нещасний випадок, пов’язаний з виробництвом

Додаток 4
до Порядку

ЗАТВЕРДЖУЮ
________________________________________
      (посада роботодавця або керівника органу, який
________________________________________
утворив комісію з розслідування нещасного випадку)

__________ _____________________________
      (підпис)                           (ініціали та прізвище)

___ _____________ 20__ р.

М. П.

________________________________________________________________
(прізвище, ім’я та по батькові потерпілого,
________________________________________________________________
його місце проживання)

1. Дата і час настання нещасного випадку

____________________________________________________________
                                                                     (число, місяць, рік,

____________________________________________________________
                                                                  годин, хвилин)

2. Найменування підприємства, працівником якого є потерпілий
____________________________________________________________

Місцезнаходження підприємства, працівником якого є потерпілий:

Автономна Республіка Крим, область, місто ______________________

район _______________________________________________________

населений пункт ______________________________________________

Орган, до сфери управління
якого належить підприємство ___________________________________

Реєстраційні відомості про підприємство (страхувальника) як платника єдиного внеску на загальнообов’язкове державне соціальне страхування:

реєстраційний номер страхувальника ____________________________

дата реєстрації _______________________________________________

найменування основного виду діяльності
та його код згідно з КВЕД _____________________________________

встановлений клас професійного
ризику виробництва __________________________________________

Найменування і місцезнаходження
підприємства, де стався нещасний
випадок _________________________________________________________________________

Цех, дільниця, місце, де стався
нещасний випадок ____________________________________________

3. Відомості про потерпілого:

стать _______________________________________________________

число, місяць, рік народження __________________________________

професія (посада) ____________________________________________

розряд (клас) ________________________________________________

загальний стаж роботи ________________________________________

стаж роботи за професією
(посадою) ___________________________________________________

ідентифікаційний код _________________________________________

4. Проведення навчання та інструктажу з питань охорони праці:

навчання за професією чи роботою, під час
виконання якої стався нещасний випадок

____________________________________________________________
                                                             (число, місяць, рік)

проведення інструктажу:

вступного ___________________________________________________
                                                                       (число, місяць, рік)

первинного _________________________________________________
                                                                        (число, місяць, рік)

повторного _________________________________________________
                                                                     (число, місяць, рік)

цільового ___________________________________________________
                                                                    (число, місяць, рік)

перевірка знань за професією чи видом роботи, під час виконання якої стався нещасний випадок
(для робіт підвищеної небезпеки)

___________________________________________________________
                                                        (число, місяць, рік) 

Робота в умовах дії шкідливих або небезпечних факторів _____________________________________
_____________________________________________________________________________________

5. Проходження медичного огляду:

попереднього ________________________________________________
                                                                           (число, місяць, рік)

періодичного ________________________________________________
                                                                           (число, місяць, рік)

6. Обставини, за яких стався нещасний випадок ____________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

Вид події ___________________________________________________
                                      (згідно з класифікатором, зазначеним у цьому додатку)

Шкідливий або небезпечний
фактор та його значення ______________________________________

7. Причини настання нещасного випадку:

основна ____________________________________________________

супутні ____________________________________________________

8. Устаткування, машини, механізми, транспортні засоби, інструменти і пристосування, експлуатація яких призвела до настання нещасного випадку
_____________________________________________________________________________________
                                                          (найменування, тип, марка, рік випуску, підприємство-виробник,
_____________________________________________________________________________________
                                                          дата останнього випробування (якщо воно проводилося)

9. Діагноз згідно з листком
непрацездатності або довідкою
лікувально-профілактичного закладу ______________________________

Перебування потерпілого в стані алкогольного чи
наркотичного сп’яніння згідно з медичним висновком

_______________________________________________________________
                                                           (так, ні або не визначалося)

10. Особи, які допустили порушення вимог
законодавства про охорону праці, або орган,
який проводить розслідування __________________________________________________________
                                                                                                                             (прізвище, ім’я та

____________________________________________________________________________________
                            по батькові, професія, посада, підприємство, порушення вимог законодавства про охорону

________________________________________________________
праці із зазначенням статей, розділів, пунктів тощо,

________________________________________________________
найменування відповідного органу, який проводить розслідування)

11. Свідки нещасного випадку __________________________________________________________
                                                                                                                        (прізвище, ім’я та по батькові,____________________________________________________________________________________
                                                                                        постійне місце проживання)

12. Заходи щодо усунення причин настання нещасного випадку:

Порядковий номер

Найменування заходу

Строк виконання

Виконавець

Відмітка про виконання

Голова комісії з
розслідування
нещасного випадку

___________
(посада)

_________
(підпис)

_______________
(ініціали та прізвище)

Члени комісії

___________
(посада)

_________
(підпис)

_______________
(ініціали та прізвище)

___________
(посада)

_________
(підпис)

_______________
(ініціали та прізвище)

___ _____________ 20__ р.

Примітки:

1. Акт складається з текстової і кодової частин, які заповнюються відповідно до міжгалузевих та галузевих класифікаторів з використанням установлених термінів.

Коди зазначаються в клітинках обов’язково.

2. У пункті 1:

у першому рядку число та місяць кодуються відповідно до їх порядкових номерів, а рік – двома останніми цифрами, наприклад, дата “1 грудня 2010 р.” кодується так: |0 | 1 | 1 | 2 | 1 | 0 |;

у другому рядку зазначається і кодується час, коли стався нещасний випадок, наприклад, час “22 год. 30 хв.” кодується так: |2 | 2 | 3 | 0|.

3. У пункті 2 кодується:

найменування підприємства відповідно до ЄДРПОУ;

адреса підприємства – відповідно до КОАТУУ (класифікатора об’єктів адміністративно-територіального устрою України);

найменування органу, до сфери управління якого належить підприємство, – відповідно до КОДУ (класифікації органів державного управління);

найменування цеху, дільниці – відповідно до галузевого класифікатора, у разі його відсутності зазначається найменування цеху, дільниці відповідно до затвердженого переліку підрозділів підприємства.

4. У пункті 3:

стать кодується так:

1 – чоловіча, 2 – жіноча;

зазначається число, місяць і рік народження, а кодується число повних років потерпілого на час настання нещасного випадку, наприклад, 45 років кодуються так:

| 45 |;

професія (посада), розряд (клас) записуються і кодуються відповідно до Державного класифікатора професій (ДК-003:2010). Якщо назва професії потерпілого не відповідає Державному класифікаторові професій, в кодовій частині ставиться нуль. У разі коли потерпілий має кілька професій, зазначається та професія, під час виконання роботи за якою стався нещасний випадок;

зазначається і кодується число повних років стажу роботи (загального, за основною професією (посадою), під час виконання якої стався нещасний випадок, наприклад, 5 років кодується так: | 5 |.

Якщо стаж становить менш як рік, в текстовій частині зазначається кількість місяців і днів, а в кодовій частині ставиться нуль.

5. Пункт 4 заповнюється відповідно до вимог Типового положення про навчання з питань охорони праці, затвердженого Держпраці. Дата проведення навчання та інструктажу з питань охорони праці кодується згідно з пунктом 1.

6. Пункт 5 заповнюється відповідно до Порядку проведення медичних оглядів працівників певних категорій, затвердженого МОЗ. Дата проведення медичного огляду кодується згідно з пунктом 2.

7. У пункті 6:

дається стисла характеристика умов праці та дій потерпілого, викладається послідовність подій, що відбувалися перед настанням нещасного випадку, описується процес праці, а також зазначається, хто керував роботою або організував її;

відомості про вид події зазначаються і кодуються відповідно до розділу 1 класифікатора, зазначеного у цьому додатку;

відомості про шкідливий або небезпечний фактор та його значення наводяться відповідно до ГОСТ 12.0.003 “Небезпечні та шкідливі виробничі фактори. Класифікація”;

шкідливий фактор кодується відповідно до класифікатора, затвердженого МОЗ.

8. У пункті 7 зазначаються і кодуються основна та супутні причини нещасного випадку відповідно до розділу 2 класифікатора, зазначеного в цьому додатку. Основна причина нещасного випадку зазначається і кодується першою.

Якщо причин нещасного випадку більш як три, інші причини зазначаються лише у текстовій частині.

9. У пункті 8 устаткування кодується відповідно до розділу 3 класифікатора, зазначеного в цьому додатку, наприклад, верстати металорізальні кодуються так:

| 381|;

устаткування гірничошахтне – | 314|.

10. У пункті 9 діагноз зазначається згідно з листком непрацездатності або довідкою лікувально-профілактичного закладу і кодується відповідно до Міжнародної статистичної класифікації хвороб та споріднених проблем охорони здоров’я (МКХ-10).

У разі перебування потерпілого в стані алкогольного чи наркотичного сп’яніння у кодовій частині відповідної графи ставиться цифра 1.

Дані про ступінь сп’яніння визначаються на підставі медичного висновку лікувально-профілактичного закладу, в якому проводився огляд потерпілого.

11. У пункті 10 зазначаються відомості про порушення потерпілим вимог законодавства про охорону праці, що стали причиною настання нещасного випадку, відповідно до пункту 7.

Закони та інші нормативно-правові акти про охорону праці кодуються відповідно до Державного реєстру міжгалузевих і галузевих нормативних актів про охорону праці.

12. У пункті 12 зазначається кожний захід окремо. Не потрібно зазначати заходи щодо накладення стягнень.

13. У тимчасовому акті пункти 7, 10 і 12 не заповнюються, а у пунктах 6, 8 і 9 зазначається інформація, яка встановлена на час складення тимчасового акта.